Personuppgifter (ifylles av sökande)	Orderdatum	Ordernummer
Efternamn	Förnamn	Personnummer
Adress	Postnummer	Ort
Underskrift
Gravplats
Kyrkogård	Gravplatsbeteckning
Arbetet utförs av - namn	Monteras enligt CGK:s rekommendationer
Adress	Postnummer	Ort
Kontaktperson	Telefon
Beskrivning	Bearbetning på sidytor och baksida
Material och dess färg	Text, stiltyp och bearbetning
Bearbetning på vårdens framsida resp hällens översida	Dekor eller symbol, bearbetning
Ritning, skala 1:10, mått i cm. Ritning kan bifogas.	Textens lydelse och uppställning
Ritad av	Beteckning som ska inhuggas på baksidan
Kyrkogårdsnämndens beslut
Godkänd	Godkänd med angivna ändringar	Avslag
Ort och datum	Underskrift